何謂臨床試驗
臨床試驗 (clinical trial) ，或稱人體試驗，指的是以人為試驗對象的研究。進行這樣的試驗的目的是甚麼呢？因為人跟動物不一樣，所以有許多的治療，尤其是藥品或新醫療技術以及疫苗，雖然在實驗室或動物實驗中看起來成效卓越且沒甚麼副作用，實際應用於人體的的狀況常常並不如預期。因此在廣泛應用之前，必須先在人體實際測試，收集相關資訊，特別是效果如何，以及會不會產生不良反應等。因此必須進行臨床試驗，才能夠知道什麼樣的治療方式是真正有效且最適合病患的。一般來說一個抗癌藥品上市前需要經過三期臨床試驗的證明。第一期臨床試驗參加對象通常為一些末期或以無治療可用的各種癌症病患，此期試驗主要研究藥品的安全性，包括藥品的最高耐受劑量(maximal tolerable dose)，血液中的濃度等與人體之間的反應。由第一期試驗所獲得之劑量將在第二期臨床試驗中實際治療少數患者，以進一步決定可以產生療效的適當劑量及觀察初期的效果指標。若是第二期試驗之結果是可行的，則會進行第三期臨床試驗，此時會招募大量的病患進行治療，並以控制組(control group)對照方式讓部分病患接受標準治療，另一部分病患接受新藥的治療，實際比較兩者之短期及長期療效及副作用，以獲得研究中的新藥具有療效且安全的確切證明。
臨床試驗決定治療準則 : 以 B 型 瀰漫性大細胞淋巴瘤為例
由 B 型 瀰漫性大細胞淋巴瘤 (diffuse large B cell lymphoma) 治療發展的歷史證可以看出 臨床試驗的重要性。傳統化學治療藥物自六零年代開始發展，最早開始獲得成功的癌症之一即是惡性淋巴瘤，尤其是以 B 型 瀰漫性大細胞淋巴瘤為大宗的侵襲性或高惡性度淋巴瘤。第一代的化療處方以 CHOP ( 包含了癌德星 Cyclophosphamide, 阿黴素 Doxorubicin, 愛克斯汀 Oncovin, 以及去氫可體醇錠 Prednisolone) 為代表，獲得了不錯的成績。後來新的強度更強的化療藥物陸續發展出來，看起來效果更佳，那到底新舊之間孰優孰劣呢 ? 這就有賴大型的臨床試驗來解答。在八零年代後期 Fisher 等人就進行了這樣一個臨床試驗，將病患隨機分配置不同的治療處方並追蹤病患治療後的效果，副作用及長期的存活率。結果出乎意料，較強的新世代處方雖然反應率 (response rate) 較佳，但受到副作用增加的抵銷，最終總體存活率 (overall survival) 跟第一代的 CHOP 處方一樣。結論是病患不需要接受負擔較多副作用的風險接受較強的化療，使用傳統較無副作用 CHOP 處方就可以獲得一樣的治療成績。這篇發表於 1993 年新英格蘭醫學雜誌的研究結果確立了千禧年之前 CHOP 為標準治療的地位。一直到 2000 年初期，單株抗體藥物 莫須瘤 (Rituximab) 的發明才讓治療向前跨了一步。經由數個大型的臨床試驗證明， 在 B 型 瀰漫性大細胞淋巴瘤病患中， 莫須瘤加 CHOP ，比起單純使用 CHOP ，都明顯改善了短期反應率及長期存活率，且其副作用低，耐受性佳，因此莫須瘤加 CHOP 取代了 CHOP 成為標準的 B 型 瀰漫性大細胞淋巴瘤第一線治療處方。此歷史正顯示出唯有經過臨床試驗的嚴格檢測證明，最 有療效且安全的藥物才可以被辯識出來，成為對病人最佳的治療標準。
臨床試驗決定治療準則的盲點
但是臨床試驗也有盲點，最重要的一個原因就是，證據力最強的第三期臨床試驗需要的參與病人數動輒三五百人之數，這樣大量的人數，在一些較稀有的疾病上會造成病人招募的困難，因此一些發生率較少的疾病，招募病人的速度勢必緩慢，這樣會大幅增加臨床試驗所需的時間及成本，或是造成大型臨床試驗根本無法執行。例如被套型淋巴瘤 (mantle cell lymphoma) 。這是一種少見的 B 型侵襲性 (aggressive) 或中高惡性度 (intermediate grade) 淋巴瘤，也有 CD20 抗原的表現，因此學理上來說，使用莫須瘤合併化學治療是合理的治療策略。然而迄今尚未有大型隨機分配之臨床試驗證實這個想法，因此目前的國外的治療指引上，加不加莫須瘤皆是可接受之治療處方。但是無法知道何者為佳，在實際上會造成一些問題，因為缺乏足夠的證據，衛生署或健保給付的適應症上即可能會無法包含，造成即使想用莫須瘤治療被套型淋巴瘤，也不一定能夠申請通過。另一例子是愛滋病相關之淋巴瘤，這些淋巴瘤大多也是 B 型侵襲性或中高惡性度淋巴瘤，但是目前尚無針對罹患淋巴瘤之愛滋病患所執行的大型臨床試驗來檢驗莫須瘤之療效，因此使用上仍無定論。所以臨床試驗是解答疾病治療問題的黃金標準，但是並非所有的問題都可以有臨床試驗來加以解答。
沒有臨床試驗及治療準則時的決策
醫學是科學，也是藝術。當治療經過大型臨床試驗通過成為治療準則，醫學偏向於科學的一端，因為此時的醫療決策乃是經過科學方法的驗證，理應放諸四海皆準，所以對於 B 型 瀰漫性大細胞淋巴瘤，每個醫師幾乎都會建議以 莫須瘤加上 CHOP 為主的化療處方來治療。當沒有大型臨床試驗所支援的治療準則可以遵循時，如何治療病人就比較屬於藝術的範疇了，所以像 B 型低惡性度淋巴瘤第一線治療是否要使用莫須瘤，或是一些少見的 B 型淋巴瘤是否要嘗試莫須瘤治療，就有每個醫師每個個案不同的考量了。許多因素需要納入評估，如疾病的預後，病家的期望，藥物的可能益處，副作用，方便性，若是自費時所需要的價錢等等。這一切就有賴病患，家屬跟醫師之間的詳細溝通考慮，做最終的治療計畫決策了。
【撰文／臺大醫院內科部主治醫師 吳尚儒】